PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO
KECAMATAN AIR RAMI
DESA ARGA JAYA
Jln.
Poros Desa Arga Jaya Kode Pos 38764
SURAT KETERANGAN
KELAKUAN BAIK
Nomor : 733/
/07.2001/ /20....
Yang
bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Arga Jaya Kecamatan Air Rami Kabupaten
Mukomuko menerangkan kepada :
1.
Ayah. Nik : ………………………
Nama :
………………………
Tempat/
Tgl.lahir : ………………………
Jenis
Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : ………………………
Alamat : Jl. Poros
Anggrek, Dusun II, Ds. Arga Jaya,
Kec. Air Rami , Kab. Mukomuko.
2.
Ibu. Nik : ………………………
Nama :
………………………
Tempat/ Tgl.lahir :
………………………
Jenis kelamin :
Perempuan
Pekerjaan :
………………………
Alamat :
Jl. Poros Anggrek Dusun II, Ds. Arga Jaya,
Kec. Air Rami, Kab. Mukomuko.
3. Anak Nik : ………………………
Nama : ………………………
Tempat/Tgl.
Lahir : ………………………
Jenis
Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Jl. Poros
Anggrek, Dusun II, Ds. Arga Jaya,
Kec. Air Rami, Kab. Mukomuko.
Demikian data yang ada
pada kami tersebut diatas:
1. Tidak
pernah terdaftar atau terlibat Gerakan G-30 S/PKI ataupun organisasi terlarang
lainnya.
2. Tidak
pernah terlibat atau berkelakuan buruk di desa.
3. Surat
keterangan ini diberikan kepada Point (3) untuk melengkapi keperluan
pendidikan.
Demikian
surat Keterangan Kelakuan Baik ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Nomor :
Tanggal :
|
Mengetahui CAMAT Air Rami, ……………………….. Nip: …………………………….. |
|
Arga Jaya, ………………. 20… Kepala Desa Arga Jaya,
TUGIRAN |
Comments