PEMERINTAH
KABUPATEN MUKOMUKO
KECAMATAN
AIR RAMI
DESA
ARGA JAYA
Alamat
: Jln Poros Desa Arga Jaya
Kode Pos 38764
SURAT
KETERANGAN TIDAK MAMPU
Nomor : 401/ /07.2001/ /2021
Yang
bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Arga Jaya Kecamatan Air Rami Kabupaten
Mukomuko menerangkan :
No. Akta
Kelahiran : ……………………
NIK :
……………………
Nama :
……………………
Tempat/Tgl.
Lahir : ……………………
Pekerjaan :
Pelajar/Mahasiswa
Agama :
Islam
Alamat : Dusun II, Desa Arga Jaya, Kecamatan Air Rami
Kabupaten Mukomuko.
Adalah Benar Anak
Dari Pernikahan:
I. Nama Ayah : ……………………
Tempat/Tgl. Lahir : ……………………
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Dusun II, Desa
Arga Jaya,
Kecamatan Air Rami, Kabupaten Mukomuko
II. Nama Ibu : ……………………
Tempat/Tgl. Lahir : ……………………
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun II, Desa
Arga Jaya,
Kecamatan Air Rami, Kabupaten Mukomuko
Yang bersangkutan adalah
benar-benar warga kami tinggal di Desa Arga Jaya
Kecamatan Air Rami Kabupaten Mukomuko dan
Dalam
Keadaan Tidak/Kurang Mampu.
Demikian Surat Keterangan Tidak Mampu ini dibuat
dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana perlunya.
Arga
Jaya, ……………. 2021
Kepala Desa Arga Jaya,
TUGIRAN
Comments